ご持病について
必須最近3か月以内の医師の診察・検査・治療・投薬はありますか？
必須過去5年以内の病気やケガによる手術、7日以上の期間にわたる医師の診察・検査・治療・投薬はありますか？
必須過去2年以内の健康診断・人間ドック・がん検診での指摘はありますか？
ご本人様について
必須お名前
必須性別
必須生年月日
※誠に申し訳ございませんが、未成年の方からのお申込みはお受けできかねます。
必須メールアドレス
必須携帯電話番号
必須ご住所
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
マンション名部屋番号
必須職業
※誠に申し訳ございませんが、学生の方からのお申込みはお受けできかねます。
必須具体的な職業（業務内容）をご記入ください
必須配偶者の有無
必須配偶者のお名前
必須配偶者の生年月日
必須配偶者の職業
必須お子様の有無
必須お子様の年齢
第一子
第二子
第三子
備考
※4人以上お子様がいらっしゃる場合は、備考欄にご記入をお願いします。
必須最近、弊社以外で保険の相談をしていますか
ご面談の日時・場所について
第一希望、第二希望それぞれご入力ください。
必須第一希望日時・場所
日付
開始時間
※1時間～2時間ほどを予定しているので、余裕をもった時間をお選びください。
場所
プライバシー保護の観点からご自宅をおすすめしています。
※玄関先でのご面談はご遠慮ください。
必須勤務先名称
必須勤務先住所
必須名称
必須住所
※いずれかの項目をお選びください。
必須第二希望日時・場所
必須個人情報の取扱い、注意事項について
同意する
Copyright © 2025 J risk management Co., Ltd. All Rights Reserved.
